Nom de la personne à inscrire :
 
Prénom :
 
Né(e) le :
12345678910111213141516171819202122232425262728293031 123456789101112 197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002
eMail :
 
Adresse :
 

Code postal - Ville :
 
Pays :
 
Numéro de téléphone :
    Domicile Professionnel Fax Mobile
Autre numéro
    Domicile Professionnel Fax Mobile

Assurance annulation (+3.3 % du coût du séjour) souscrite oui - non à remplir ci-dessous

Je souhaite recevoir de l'association Cap Jeunes par courrier électronique, des informations ou des offres spéciales.